Przed wypełnieniem formularza rejestracyjnego proszę o zapoznanie się z działem Informacji dla Pacjenta. Po poprawnym wypełnieniu i wysłaniu formularza zgłoszeniowego na badanie skontaktujemy się z Państwem w celu potwierdzenia terminu badania. Wypełnienie pól oznaczonych gwiazdką jest obowiązkowe.

Placówka MR

Imię

Nazwisko

Telefon

Email

PESEL

Rodzaj Badania

Preferowany dzień wizyty

Preferowana godzina badania

Finansowanie badania

INFORMACJA: Wysłanie formularza nie jest jednoznaczne z dokonaniem zapisu na badanie i nie jest w pełni wiążące. Rejestracja pracowni MR Diagnostic skontaktuje się telefonicznie w przeciągu 48 godzin aby dokończyć proces zapisu na badanie. Kontakt ze strony rejestracji odbywa się tylko w dni robocze.

Uwagi

Dodaj załączniki

Wybierz pliki

Size limit for each file is 10.0 MB

Przepisz kod z obrazka (tylko czarne znaki)

Potwierdzam zapoznanie się z klauzulą informacyjną o przetwarzaniu danych osobowych dot. art. 13 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27.04.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119, s. 1 dostępną na: http://www.mrdiagnostic.pl/kontakt/rodo

Wyrażam zgodę na otrzymywanie od MR Diagnostic Sp. z o.o. drogą elektroniczną na wskazany przeze mnie w formularzu adres e-mail informacji handlowych, dotyczących produktów i usług oferowanych przez MR Diagnostic Sp. z o.o. w rozumieniu ustawy o świadczeniu usług drogą elektroniczną z dnia 18 lipca 2002 r. (Dz. U z 2013 r., poz. 1422 ze zm.)